医療法人社団 美啓会 ぎふスキンケアクリニックは岐阜市にある形成外科・美容外科・美容皮膚科のクリニックです。

前回の投稿同様、吉川病院形成外科の川添先生の講演を拝聴いたしました。私の考察も含めて少しご紹介させていただきます。

当院もエンビロンスキンケアとドクターズサプリにより肌から、そして内側からも強力な抗酸化物質であるビタミンAを摂取することを強く推奨しております。ビタミンAの外用については以下のページをご参照ください。

ビタミンAの肌に対する作用

スキンケアとは

　従来スキンケアというと、洗顔（清潔）、保湿、UVケアが重要な要素でありました。ここではさらに「抗酸化作用」もスキンケアの重要な要素になっているといえます。当院でも、患者様のスキンケアを見直す際には洗顔の仕方や洗顔料のチェックをします。そしてその方にあった保湿剤（使用感や香り、価格など）をチョイスします。UVケアに関してはSPFの知識や紫外線吸収剤や散乱剤についての知識をお話してチョイスします。そして最も重要なのは光老化を予防するための抗酸化ビタミンの必要性です。今の美容皮膚科はレチノールをはじめとするビタミンAを無くしては成り立たないと思っています。逆に言うと、ビタミンAは唯一、肌質を改善する力を持つ物質ともいえると思います。

光治療（フォト）やフラクショナルとビタミンAの効果

　エンビロンスキンケアとフォト治療を組み合わせたり、CO2フラクショナル治療を行っています。機械による美肌治療を単独で行うより、エンビロンスキンケア・サプリによるビタミンAを作用させながらの治療は以下のような効果があると私も感じています。

１治療効果がupする（これは全例に言えると確信しています）

２機器治療の副作用が低下する（当然、肌状態つまり保水力やバリア機能の保持された良い状態はトラブルが少ない）

３機器治療のダメージからの回復力up（ターンオーバーが促進しており治りが早い、フォト自体の光障害から守れる）

４老化予防や若返り効果がある（テロメアの短縮を予防し細胞の老化を防ぐ）

５メラニン合成を阻害する（施術後の炎症後色素沈着や肝斑の再発などを防ぐ）

冬だからこそ摂取すべきビタミンA

　秋冬は紫外線が弱まります。しかし、日が傾き照射されるため、紫外線が室内に入り込みやすく、UVケアは必要なのです。室内に入る紫外線は肌老化や眼の老化（黄斑変性症や白内障などは紫外線の影響が強く出ます）を促進します。そこで黄斑や網膜の代謝に必要なルテインやゼアキサンチンと呼ばれるカロテノイド（ビタミンA）の摂取が推奨されます。川添先生はこれらは季節の野菜でうまく摂取できると述べられました。確かに、カボチャやニンジン、モロヘイヤなどはビタミンAを多く含んでいます。ヒトの営みとうまく関係しています。

beautiful witchを目指せ

　「実年齢より若いと感じているヒトは、死亡リスクが40%低くなる」これは実証されているようです。ビタミンAは長い目で見て、今から続けるべきスキンケア・ボディケアであると思います。目指せます！何よりの特効薬、私もそう思います。

ほくろの除去方法で有用なものとして炭酸ガスレーザーもしくはエルビウムレーザーによる蒸散があります。

本日、レーザーメーカーのルミナス社が主催するセミナーに参加しました。みずぐち形成外科の先生のご講演を聞いて、私も全く同感と感じたことがありましたので、ご紹介させていただこうと思います。

レーザーによるほくろ除去は部位によってはとても目立たなく綺麗に治るもので、お勧めの治療ですが、以下の部位はちょっと注意が必要なのです。

鼻の背中は傷痕が凹みやすい

　レーザーでほくろを蒸散すると皮膚が陥没します。湿潤療法でそこを治療すると盛り上がって平らに治癒するのですが、この部位は確かに若干の凹みを残すことがある気がします。私の患者さんだけでなく、他院のケースもそう思います。また、この部位はミーシャ型といって盛り上がったほくろが多いのですが、周囲を上手に処理しないと周堤が残存し凹んだように目立つこともあると思います。

口の周りは盛り上がった傷痕になりやすい

　手術でも同様ですが、口は顔面の中でも比較的良く動くところです。術後すぐの傷痕に動きによるストレッチが刺激となると、肥厚性瘢痕といって、盛り上がった傷痕になることがあります。数か月から1年ほど若干の盛り上がりや赤みが遷延することを良く経験します。

腕の傷痕は白く目立つ

　これもよく経験します。先日も他院で腕の小さいほくろを10か所ほど一度に焼灼した方がみえました。傷痕が気になるとのことで半袖が着づらいといわれました。確かにパッと見、白い点状の瘢痕が目立ち、眼が行ってしまいます。腕はやりすぎず、一つづつ責めた方が良いと思います。実際、目下進行中の患者さんは割とお見えです。また。手背などは色素沈着もかなり長引くので注意が必要です。

若年者のほくろ治療後に再発が多い

　そういえば、中年以降の方はあまり気にならないのですが、肌にハリのある若年者女性は、確かにしっかり目に削ったつもりでもポイントで再発するものが多い気がします。再発時はそれほど深く削らずとも取れると聞きました。それも確かにそう思います。初回治療時よりかなり楽にメラニンが落ちます。

水口先生、ご指導ありがとうございました。

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感染性粉瘤の一般的な治療方針

　粉瘤の根治的な治療法は完全摘出です。しかし、感染している感染性粉瘤では、根治的な摘出がしづらいので、ひとまず排膿のみ行い、後日感染が治まってから根治的摘出を行うことが多いです。

摘出手術のデザイン

　また、摘出方法には一般的に単純な皮膚切除（紡錘形デザイン）と嚢腫摘出が行われます。紡錘形デザインは粉瘤の最も表皮の浅いところを切除範囲に含めます。長さは直径に合わせます。嚢腫を破らずに完全に取ることができます。この摘出方法は傷痕が線状に残ることになります。距離のある線状の傷痕が気になる部位では好まれませんが、確実性の高い治療方法です。

感染性粉瘤とくりぬき法

　傷痕を最小限にするために、くりぬき法があります。粉瘤の最も浅く存在する場所を中心に小さな皮膚パンチで皮膚をくり抜き、そこから粉瘤の内容物をまず圧出して無くし、その後嚢腫壁を剥離して摘出する方法です。

傷痕が小さな丸い瘢痕で済みますが、小さな穴から嚢腫壁をはがしていくと良く見えないところや癒着の強いところで破ってしまい取り残すリスクがあります。嚢腫壁が取り残されると再発の危険性が増します。粉瘤の中には嚢腫壁が大変脆弱なものがあり、すぐにズタズタに破れるので心配です。また感染した粉瘤は紡錘形デザインで取ろう思っても感染のためほぼ確実に嚢腫壁がズタズタです。それならばまずくり抜きで排膿し、取れるだけ嚢腫壁を取りだし、取り残した恐れのある部分は書き出すように組織を引き出し綺麗にするしかありません。粘って丹念にこの操作をすると、たとえ感染性粉瘤でも割と再発せずに過ごすことが多いと思っています。

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　ほくろは誰にでも一つぐらいはあります。たくさんある人も大勢みえますし、年齢とともに増えてきたり大きくなることもよくあります。そのため整容的にほくろを除去したい、また皮膚癌が心配という人も多くおみえです。

ほくろ除去に伴う二つのリスク

　ほくろ除去には主にメスなどで切除する方法と炭酸ガスレーザーやエルビウムヤグレーザーで削って除去する方法があります。いずれの方法でも、除去後傷あとが残ることと、再発の可能性があることを承知しなくてはなりません。

再発することは

　ほくろ除去後の再発は、わかりやすく言うとホクロの細胞（母斑細胞）の中でもメラニンを産生するものが取り残ったと考えられます。実際、肉眼ではホクロの辺縁を綺麗に取れたと思っても、数か月後に縫合部から色が再発したり、十分な深さで除去したと思ってもメラニン産生細胞が脂肪組織近くもしくは脂肪組織に存在し、取り残っていしまっていることも稀にあります。再発についての詳細

切除辺縁に取り残さないようにするために

　極端な話、黒いほくろから十分に距離を取って切除すれば絶対に再発しません。良性疾患ですから。しかし、良性だから無駄に大きく健常部位を切ることは避けたいです。極力ぎりぎりで辺縁を設定します。私は必ずデザインをダーモスコープで確認しています。ダーモスコープは皮膚を10倍に拡大し、十分な光量で真皮の病変まで診断することができるツールです。

肉眼よりも確実に、色素性病変と健常部位の境界を確認することが可能です。写真は切除ラインを赤い線でデザインしました。茶色の色素は線の中に確実に含まれています。

切除は皮下脂肪浅層をつけて切除します。辺縁に取り残しはないことをダーモスコープで再度確認したところの写真です。

傷は最小限に、再発リスクも最小限にするための一工夫をご紹介しました。

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キズの「かさぶた」って良いものか？悪いものか？

　擦り傷や切り傷の治療方法で正しいものはいくつかありますが、正しい考え方は一つです。それはmoist wound healing湿潤環境です。傷からは本来浸出液と呼ばれるいわゆるジュクジュクした体液が出てくるようになっています。「かさぶた」はその傷を乾かすことにより浸出液が固まってカチカチになったものと考えることができます。かさぶたが傷にくっついているということは、傷が治っているということとは全く違います。新しい上皮組織が傷をふさごうとする治癒機転を妨げているということになり、かさぶたの下で傷は存在しつづけているのです。時間さえかかればかさぶたの下で上皮が張るのですが、湿潤療法よりは、はるかに遅延します。

　また、かさぶたはたんぱく質のかたまりであるので、細菌感染の母地になり得ます。つまり、かさぶたの下で傷が膿んでしまうリスクを抱えることになるのです。

　しかし、必ずしも悪いとは言いきれません。従来よりかさぶた逆に、外部からの刺激を遮断するものだという考え方があります。物理的な刺激からや、汚水などからも傷を保護しているという考え方です。たしかに、かさぶたがつくと、痛みも軽減したような気がしますし、水がしみないから楽になります。

　創傷治癒の観点からは悪いものという結論です。外部からの刺激を遮断するのは被覆材の役割なのです。

かさぶたになってしまった傷に湿潤療法を行うのか？

はい。行います。2つの方法があります。

①かさぶたを外来処置で除去します。そして傷をあらわにして被覆材による湿潤療法を行います。

これは湿潤療法で湿潤が足りなくてできた部分的なかさぶたなど、比較的痛みなく除去できるなら上記のように処置します。しかし、かさぶたがしっかりとくっついていて、また小児で処置が困難な場合などは②のように処置します。

②かさぶたの上に被覆材で密閉します。すると浸出液が溜まりだし、すでに固着したかさぶたが柔らくなり取れていきます。洗浄や被覆材を交換するたびにかさぶたは取れてなくなっていきますから、通常通り湿潤療法を続けましょう。

感染さえしていなければこれで問題ないと思います。すぐにかさぶたは取れます。

また、かさぶたができたから、湿潤療法は手遅れということは無いということです。

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AGA（男性型脱毛症）に関して、皮膚科学会のガイドラインでも認められている第一選択薬フィナステリドですが、高い有効性と低い副作用発現率で大変優秀な薬であると考えられております。

　したがってこれまでの経験上、フィナステリドを内服して、症状が悪化する（禿が進行する）ということは一度も経験がありません。では、内服を開始して症状が悪化することがあるのでしょうか？理論上とても考えにく事象と思います。しかし、最近当院でも悪化と思われる患者様に遭遇しました。症状の悪化には2つの考え方があります。

　①一つは薬剤の副作用もしくは有害事象です。5αリダクターゼ阻害以外に何らかの作用が及び、他の機序でAGAの進行を認めるという、大変特異な事例と思います。あくまで私の私見であって根拠のある話ではございません。

　②もう一つは薬剤が無効ということです。AGAの進行は人にもよりますが、周期的に段階的に急激に進行する時期があります。たまたまフィナステリドを内服開始したタイミングと、ＡＧＡが急激に進行するタイミングが一致してかつ、無効例であれば、まるで内服したせいでＡＧＡが進行したように見えていしまいます。

　こういったケースにどのように対応するか、悩ましいのですが、まずは本当に進行しているのか見極めることです。前回診察と、頭髪の条件は多少でも違います。たとえば髪の長さや頭皮のべたつき具合、白髪の染め具合、写真撮影の条件など、バイアスがかかりやすいので、慎重に判断すべきです。そして一度内服を中止して様子見ることが一番はっきりすると考えます。内服を中止してAGAの進行が止まれば、有害事象であったから内服を中止して良くなった、もしくはAGAの進行がたまたま落ち着いた時期であり良くなったか、どちらかです。そしてもうしばらく様子をみて更なる進行があれば、無効例ということでしょう。しかし、長期にわたって（例えば6か月から1年といったところでしょうか）進行が止まれば有害事象であった可能性が高くなります。

また最近は遺伝子検査でAGAになるかどうかわかるのですが、その結果が今回のテーマであるフィナステリドによる有害事象であるかどうか、また、内服を続けるべきかどうか、直接的にはわからないと思います。

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目元のヒアルロン酸注入について

目元の美容上の悩みでよく聞くこと

・クマが目立つ

・皮膚のたるみ

・笑い皺や縮緬皺

・クマの下の深い溝

・目袋の突出

・涙袋の縮小

　などなど、たくさん挙げられるのですが、ヒアルロン酸注入ではこれらの症状のいくつかは改善することが可能です。

・クマの下の溝に直接注入することは後で述べるリスクがあるのですが、この溝のすぐ下（眼窩下縁）に注入することで、目元のたるみ感を軽減したり、頬がリフトアップした感じを出すことができます。また目袋の突出も幾分ごまかすことが可能です。

・細かいシワには非架橋ヒアルロン酸やコラーゲンを注入することでハリを出したりシワを浅くしたりできます。

・ふっくらした涙袋は若々しくかわいらしい印象を出すことができます。こちらも少し粘度の高いヒアルロン酸で形成することがでるのは、昨今の芸能人などで有名な話ですね。

よくあるトラブル

目元に限らないものもあるのですが、以下のようなトラブルが考えられます。

・ヒアルロン酸の過注入

　とくに涙袋で注入量が多すぎ、すなわち過注入しますと、不自然に下垂してきて目袋が大きくなったように見えます。目袋が大きくなるということは、とても老けた印象を醸し出します。

・ヒアルロン酸の過少注入

　これは単純に注入量が少なくて効果が物足りないということです。これは再注入するだけのことですから大きな問題ではありません。

・ヒアルロン酸のアレルギー

　まれですが何千人に一人ぐらいは赤くはれたりするアレルギー反応が生じることがあります。

・ヒアルロン酸が透けて青く見える

　目元の皮膚は体のなかで皮膚が最も薄い部分です。ヒアルロン酸の注入層は、涙袋は眼輪筋内ですが、目袋の下の深いシワは骨膜上といって比較的深めに注入することが多いです。しかし皮膚のすぐ下という極めて浅い層に比較的固いヒアルロン酸を注入してしまうと、青く透けて見えることがあります。チンダル現象と言われています。

　経験上、上記の中でよくあるケースは、涙袋への注入量が多いか、シワへの注入層が浅いなどで、目袋が大きくなってしまったケースです。しかもいずれの場合でも皮膚の浅い層にヒアルロン酸が存在するため、チンダル現象で青く透けて見えます。これがさらにクマが濃くなってさらに疲れて老けた印象になってしまいます。

 　トラブルへの対応としては注入されたヒアルロン酸を溶かす薬剤「ヒアルロニダーゼ」を同じ部位に注入することです。当院ではヒアラーゼ1500単位を1㏄の生理食塩水で溶解し、気になる目元へ0.1㏄程度注入しています。注入後よりすぐに融解が始まり、数日で落ち着きます。

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皮膚の表面にできるできものについて、インターネットでいろいろ検索すると、患者さんは粉瘤（アテローム）が、自分にもある！と気付かれるようです。当院は粉瘤（アテローム）の患者さんが多く来られますが、意外にも「粉瘤ができました」と訴えてくる方は80％で、その他の方は「なんかしこりができたんですけど・・・」という方です。

　粉瘤（アテローム）も皮膚良性腫瘍の代表格ですが、上記の80％の中で、本当に粉瘤であることは70％程度といった印象です。30％は他の良性腫瘍ということです。ではどんなものがあるのか、この9月に手術した腫瘍をご紹介します。（以下、術中写真がございますので、苦手な方はテキストのみ読みたいとお問い合わせください）

粉瘤（アテローム）

これは大変わかりにくいのですが、5㎜程度のしこりと、皮膚の表面に孔があります。小さな粉瘤を疑う所見です。

これも小さな粉瘤です。極力小さな傷で袋ごと綺麗に摘出するようにします。

この写真も粉瘤（アテローム）です、切り取った腫瘍から、内容物が出てきているところです。角化剥離物と呼ばれる、垢のような粥状物が充満し、とても臭いです。

石灰化上皮腫

この腫瘍は皮膚表面に石ころが入っているかのように固い腫瘍です。表面から透けて青っぽく見えることがあります。（これはよくお子様の顔面で見られます）写真は成人まで育て上げた少し大きめの石灰化上皮腫です。粉瘤や脂肪腫に続いて割と頻度の高い良性腫瘍と思います。粉瘤と同じく、感染することもたまに経験します。

血管拡張性肉芽腫

これは足底にできたものです。何らかの原因で、毛細血管が拡張し、このように赤く盛り上がった腫瘍になってしまうものです。教科書的には手術で摘出するのが最も確実で、小さい物は液体窒素で冷凍凝固することもあります。次の写真は頭皮にできた血管拡張性肉芽腫です。

脂腺嚢腫

今回は単発でしたが、多発性脂腺嚢腫という疾患もあります。一見粉瘤ではないかと思って手術しましたが、剥離すると薄い皮膜に包まれた脂腺嚢腫ということでした。

腫瘍ではないですが・・・

乳輪にあるブツブツで、モンゴメリー線です。美容外科にはこの乳輪のブツブツを除去してほしい方がお見えになります。小さいですがわずかでも傷痕が残っていしまいますが、ご希望により摘出します。写真はおそらくモンゴメリー腺とその周囲の結合組織と思います。モンゴメリー腺は生理学的な意味があります。

・わきがで有名なアポクリン腺という汗腺の一種で、乳腺が開口しているモンゴメリー腺もあります。児の哺乳意欲を高めるような匂いを分泌すると言われています。したがって、モンゴメリー腺の数が多いほど、生後の生理的体重減少が少なく済むと言われています。

・一つに乳輪に７～８個と、ある程度数が決まっているようです。また、乳輪の中でも上外側に多く分布します。この場所は乳児の鼻が当たりやすい場所です。

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美容ローラーはお持ちですか。

　美容目的で顔に当てて転がすローラーを一度は使ったことがあると思います。いわゆるコロコロです。これらはローラーを転がすことで皮膚の血流やリンパ流を良くする効果があると言われております。長年にわたって続けることでアンチエイジング効果があるのかもしれません。また素材を工夫して作られるようですが、医学的根拠は聞いたことがありません。

エンビロンのコスメティックロールキット

　私の持っているローラーはエンビロンのコロコロです。

従来のコロコロと違うことは、ローラーの表面に0.2㎜長の針（突起）が配列されていることです。つまりこれを転がすと少しチクチクするわけです。

写真ではわかりにくいですが、肉眼でもはっきりわかる突起です。指でなでると引っかかります。

下の写真はダーモスコープロールの表面を拡大しています。突起がよくわかります。

通常のエンビロンホームケアは洗顔→トーナー→保湿ですが、ロールキットはトーナー塗布後に使用しその後保湿するという順序でしようします。

理論と効果、目的

上図のごとくロールキットを転がすと無数の微細な孔「マイクロチャネル」が角質に開くことで保湿剤に含まれる有効成分（ビタミンＡ）が100倍浸透するという理論です。0.2㎜の針は肌の弾力を無視すると表皮有棘層に当たるぐらいかと思います。バリア機能に何らかの影響を与える可能性はあるかと考えられます。

　エンビロンスキンケアシステムでホームケアを開始すると、少しずつビタミンＡの濃度を上げていきます。そのたびにどんどん肌状態が改善していくのを感じます。しかし、ビタミンＡ濃度がマックスで使用していると、更なる美肌効果を出すのが難しく、良くなった現状を維持していくこと（それでも一般的な化粧品では難しいことです）になります。そこでロールキットを導入すると、更に上の美肌を得ることができます。しっかり使い続けるとその差がはっきりと出る印象です。

私の感じる使用感と注意点

・使用後、保湿剤が吸い付く感じがします。浸透している実感です。これは凄い！という感動です。患者さんもそのように言われる方が多いです。これはおそらくまずマイクロチャネルに毛管現象として入り込むことと思います。そしてマイクロチャネルにとどまっている成分は通常よりより総面積の広い皮膚から吸収されることになります。ただ、この保湿剤の吸い付く感じは、ロールキットを使っている間にトーナーが完全に乾くので、いつものお手入れと同じ量のジェルでは物足りないだけでは。と思ったこともあります。しかしそんなことはありません！やはり使用後にはロールキット無しでは得られない凄いハリ感もでます。直後のこのハリはいつもよりも保湿が十分になされている証拠と思います。強く腫れるほどの刺激はありませんから。

・ロールキットを転がしすぎると、肌の微細な炎症を引き起こす可能性はあります。ですのでほどほどの使用にすべきです。特に注意したいのは、肝斑部位です。禁忌とは思いませんし、肝斑部にエンビロンが十分浸透するのならば肝斑にも有効なのでしょう。しかし、物理的刺激による慢性炎症は肝斑の重大な悪化因子です。肝斑部は優しく、回数も少なめ、そして決して強く押し付けないよう注意しておく必要があります。特に頬部の骨の上などは力がかかりやすいと思いますから注意が必要です。

メガネの鼻パッドの当たるところは・・・

　メガネの鼻当ての当たるところって、黒ずんでシミになっている方はとても多いと思います。このシミは慢性的な機械刺激、つまりパッドによってこすれたり圧迫されたりして皮膚が慢性炎症を起こし田状態が続くため、炎症後色素沈着が全然改善しない状況になっています。炎症後色素沈着の治療方法について

私の予防策

①メガネの種類を細かく使い分け、同じ場所ばかり鼻当てが当たるのを防ぐ。

②できるだけ軽いメガネを使用する。

③パッド全体が皮膚にあたるように（つまり均等に圧がかかり、一点集中しないように）する。しかし、実際はパッドの下方に重さが集中し、下の方だけは赤くなってしまいますよね。

ノーズパッドレスのメガネ

　そこでノーズパッドのないメガネを提唱して開発した先生が、新潟にある美容皮膚科の野本先生です。当院では同先生の開発したミネラルファンデーションも採用し好評のため、メガネもどんなものか興味があり、先日の日本美容皮膚科学会で現物を見てきました。

このサングラスはノーズパッドは無く、サイドパッドが頬骨に当たることでささえています。写真では透明の素材のサイドパッドがわかります。

こちらはAirFly（㈱ジゴスペック）です。同社同製品のHPはこちらです。同様の機構です。顔にフィットするよう、自分でパッドやテンプルを調節することが可能です。

私は実際に買って使っています。このサイドパッドによる恩恵をまとめてみます。

・鼻にメガネの跡がつかない。

・鼻パッドの当たる部位のシミができなくなる。

・同部のメイクが崩れない。

・装着した時に顔が軽い感じがする。圧迫感がない。

・汗をかいてもズレにくい。

心配なことはサイドパッドがあたる部位は慢性的な刺激でシミにならないかということです！鼻よりも圧が分散しそうですから、大丈夫かと思うのですが・・・。こまめにパッドの当たり方を調節しておくしかないと思います。3時間使用した時の、右頬部の発赤の写真を示します。

ごく軽度です。それより毛穴が目立つので、がんばってエンビロン、ロールキットを転がさないといけません。

今回日本美容皮膚科学会でこの展示ブースはなかなか盛況でしたから、こんご世に広まっていくこと期待しています。

ご興味のある方は、当院「形成外科・美容外科ぎふスキンケアクリニック」にお問い合わせください。

今回は特殊なシミの投稿でした。光治療やレーザー治療ではダメです。そもそもそこにパッドが当たらないようにしないと！